Uitnodiging

Tricycle

Forecar

Solo

Sidecar

Motordetails:

Merk:

Cilinderinhoud:

Bouwjaar:

Framenr.:

Model:

Pk.:

Kenteken:

Pioneercert.nr..:

Extra informatie over de motor:

Het inschrijfgeld á € 20,00 heb ik overgemaakt op

RABO rek.nr. 34 72 37 584  Stichting Horsepowerrun Norg.

IBAN nr. NL79 RABO 0347 2375 84

BIC nr. RABONL2U

NB. Bij betaling op de dag van de Run bedraagt het inschrijfgeld: € 25,00

Dit formulier ingevuld uitprinten en opsturen naar:                                      :

                                                                                                                    

Secretariaat HPR

p/a Stephanie van Kessel

Hoofdweg 19

9341 BG   Veenhuizen

 

 

Datum:  ……………………                   Handtekening:  ……………………….

Voornaam:

Geb.datum:

Postcode:

Telefoon:

Adres:

Woonplaats:

E-mail:

Dhr.

Mevr.

Inschrijfformulier

31e HORSEPOWERRUN

22 April 2012

 

Naam: