Prénom:

Date de naissance::

Code Postal:

Téléphone:

Addresse:

Domicile:

E-mail:

Fiche d’inscription

31e HORSEPOWERRUN

22 Avril 2011

 

Nom:

Monsieur

Madame.

Tricycle

Forecar

Solo

Sidecar

Les cractéristique de la moto:

Invitation

Volume du cylindre:

Marque:

Année de fabrication:

Numéro du chassis:

Modèlel:

Cheval vapeur:

Numéro d’immatriculation:

Numéro Cert. Pioneer:

Additional information regarding the machine and/or questions for the organisation:

Je désire avoir une assurance pour une seule journée à € 5,-

a

Je paierai le droit d’inscription à € 20,00 au compte de la Banque de Stichting Horsepowerrun Norg,  no. 34 72 37 584 de la RABObanque à Norg :

IBAN nr.:  NL79 RABO 0347 2375 84     BIC nr.:  RABONL2U

Attention; paiement au jour du Run sera € 25,00

Remplir et imprimer cette fiche d’inscription et envoyer par la poste à:

 

Secretariaat HPR

p/a Stephanie van Kessel

Hoofdweg 19

9341 BG   Veenhuizen

Date:                                                         Signature:

         ………………………….                                     ………………………………