Einladung

Nennformular

31e HORSEPOWERRUN

22 April 2011

Die Nenngebühr von € 20,00 ist von mir überwiesen worden auf RABObank

Kontonr. 34 72 37 584  Stichting Horsepowerrun Norg

IBAN nr. NL79 RABO 0347 2375 84

BIC nr. RABONL2U

Achtung; bei Zahlung am Tage der Run beträgt die Nenngebühr: € 25,00

 

Vorname:

Geburtsdatum:

:

Postleitzahl::

Telefonnr.:

Straße:

Wohnort:

E-mail:

Name:

Herr

Frau.

Forecar

Solo

Sidecar

Machine Daten:

Tricycle

Marke:

Hubraum:

Baujahr:

Fahrgestellnummer:

Model:

Ps.:

Kennzeichen:

Pioneercert.nr..:

Extra info über das Motorrad oder weitere Fragen:

Dieses Formular ausgefüllt und gedruckt senden sie an:

 

Secretariaat HPR

p/a Stephanie van Kessel

Hoofdweg 19

9341 BG   Veenhuizen

Ich möchte eine Tagesversicherung à € 5,--

 

Datum:  ………………..                        Unterschrift: ……………………………….